Nama : Imam Arifin. NIK : 2294850288XXX. Unit : Tempuran. Alamat : Jl Gatotkaca Km 07 Ngabean Wonogiri. Bersama surat ini saya menyatakan bahwa saya menonaktifkan kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan melalui perusahaan saya bekerja dikarenakan sudah sudah tidak lagi bekerja di perusahaan tersebut.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak merokok. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Apabila pernyataan ini dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi. Demikian saya sampaikan. Bima, 23 September 2017
Apabila poin 4 tidak terpenuhi maka menggunakan surat pernyataan tanggung jawab mutlak (SPTJM) kebenaran data kelahiran; Bagi akta kelahiran yang terlambat atau lebih dari 60 hari, maka dilampirkan SK Kepala Dinas. Prosedur. Pemohon mengisi formulir surat keterangan kelahiran dengan menyerahkan persyaratan kepada petugas verifikasi pencatatan
LlgvAc.